Ультразвуковая диагностика гемолитической болезни плода

Под гемолитической болезнью (ГБ) плода и новорожденного понимают гемолитическую анемию, возникающую в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери против этого антигена, проникновением антител через плаценту и разрушением эритроцитов плода или ребенка под влиянием этих антител.

Частота встречаемости и смертность

Чаще всего заболевание развивается в результате резус (Rh)-конфликта или конфликта по системе AB0 ( группам крови). Резус конфликт наблюдается у 2-3 новорожденных из 1000, конфликт по АВО системе 5-6 на 1000. Частота ГБ составляет от 3 – 6 %.  Смертность от данного заболевания на сегодняшний день составляет 2,5%

 

Причины и факторы риска развития ГБ

Причиной развития ГБ по Rh-системе , является резус-отрицательная мать и резус-положительный плод.

К факторам, способствующим развитию ГБН можно отнести:

- аборты,

- выкидыши,

- последующие беременности и роды Rh -положительным плодом (риск увеличивается на 8-10%),

- гемотрансфузии,

- пересадка органов и тканей,

- проявление ГБН у предыдущих детей.

 

Патогенез ГБ

 

Через плаценту часть эритроцитов (Э) резус положительного плода, попадает в кровь матери. У матери на Э плода происходит выработка антител, направленных против резус фактора. Антитела, проникая через плаценту, разрушают Э плода (гемолиз Э). У плода развивается анемия, разрушенные Э (неконъюгированный билирубин) оседают в печени, селезенке, кишечнике и др.органах –разрушая их (в органах происходят дегенеративные процессы, некрозы, отеки). В ответ на анемию печень, селезенка вырабатывает дополнительные эритроциты, что приводит к  увеличению размеров этих органов (гепато- спленомегалия). Сердце вначале начинает усиленно работать (увеличивается в размерах (кардиомегалия), учащается частота сердечных сокращений, суживаются сосуды – скорость кровотока увеличивается), затем наступает перегрузка правых отделов сердца, жидкость появляется в перикарде, в грудной клетке, в брюшной полости (гидроперикард, гидроторакс, асцит), отекает подкожная клетчатка (развивается водянка плода), через время резервные возможности заканчиваются, сердцебиение урежается. Билирубин – является тканевым ядом, проходит через энцефалический барьер, повреждает мозг (ядерная желтуха), развивается отек мозга, расширение желудочков мозга.

 

Клинические проявления ГБ

 

Клиническая картина гемолитической болезни различается в зависимости от количества антител, проникающих через плаценту. Различают анемическую , желтушную и отечную форму ГБ.В самых тяжелых случаях у плода развиваются обширные отеки, асцит, появляется транссудат в плевральной полости. Ребенок может родиться мертвым или в крайне тяжелом состоянии. Резкий отек связывают с недостаточностью кровообращения вследствие тяжелой анемии. При менее тяжелых формах у детей при рождении оказываются увеличенными печень и селезенка, кожа бледна. Желтуха развивается в первые сутки. В связи с малокровием возникают кардиомегалия (увеличение размеров и массы сердца) и недостаточность кровообращения.

Одним из наиболее опасных симптомов гемолитической болезни новорожденных является ядерная желтуха с симптомами поражения нервной системы: ритмичные сокращения глазных яблок, судорожными подергиваниями, повышенным тонусом сосудов, криком высокой тональности, в самых тяжелых случаях - генерализованными судорогами. В дальнейшем у детей, выживших после тяжелой желтухи, развиваются необратимые изменения нервной системы: глухота, асимметричная спастичность. Иногда в дальнейшем страдают интеллект, познавательные функции. Критический уровень непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха, равен 310–344 мкмоль/л.

Встречается также легкая форма болезни, при которой отмечается бледность кожи почти без желтушности, снижается уровень гемоглобина и эритроцитов, слегка увеличиваются печень и селезенка.

При несовместимости по системе АВ0 клиническая картина болезни значительно легче, чем при резус-несовместимости.

Достаточно редко отмечается существенное увеличение размеров печени и селезенки, незначительнее выражены анемия, гипербилирубинемия.

 

Диагностические критерии

Опыт применения ультразвукового сканирования для диагностики и определения степени тяжести ГБ плода показывает его высокую чувствительность и специфичность при отечной форме ГБ.

Ранним признаком наличия анемии у плода, не имеющего отека, служит увеличение скорости кровотока в средней мозговой  артерии , определяемой при допплерометрии с использованием цветного допплеровского картирования. Изменение скорости кровообращения связано со снижением вязкости крови. Этот критерий, оцененный в динамике, может быть использован как дополнительный маркер для определения оптимальных сроков начала инфузий и их повторов при анемической форме ГБ.

 

Этапы диагностики ГБ у плода:

 

1. Выделить группу риска беременных, у которых возможно развитие у плода ГБ (беременные с резус отрицательной кровью с отягощенным акушерским анамнезом);
2. Динамический контроль за титрами антигенов в крови беременных с резус отрицательной группой крови. Если беременная не в группе риска, то сдает кровь на антитела 1 раз в месяц в течении всей беременности. Если в группе риска – то после 20 нед проверяют титр антител 1 раз в 2 недели. Титр антител имеет относительное диагностическое значение. Величина титра антител (1:2, 1:8, 1:16, 1:32 и т.д.). Чем в большем разведении определены антитела, при котором они способны воздействовать (агглютинировать) резус положительные эритроциты плода, тем чаще развивается ГБ. Чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятный прогноз. Изменение титра по мере развития беременности: титр может нарастать в течение беременности, быть неизменным, может снижаться, может попеременно наблюдаться подъем и снижение титра, что наиболее вероятны заболевания плода.
3. УЗ И плода проводить в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель беременности и перед родами. До 20 недель беременности признаки ГБ эхографически не проявляются!!! При выявлении симптомов ГБ при УЗИ динамический контроль через 1-2 недели Ультразвуковые признаки ГБ:

    

   • Утолщение плаценты;
   • Многоводие;
   • Увеличены размеры живота плода;
   • Увеличение размеров печени, селезенки и сердца плода;
   • Двойной контур плода из-за отека мягких тканей;
   • Асцит, гидроторакс, расширение желудочков мозга.
   • Увеличение скорости кровотока в средней мозговой артерии у плода при допплерометрии.
   • При тяжелом течении заболевания  выявляются патологические параметры биофизического профиля  ( БПП) у плода.
4. БПП.После 30 нед определяют поведенческие реакции плода – биофизический профиль плода (БПП).
5. Допплерометрия плода с 20 недель с обязательной оценкой среднемозговой артерии.
6. Амниоцентез и кордоцентез по показаниям после 20 нед. гестации ( для определения резус-принадлежности у плода). Неинвазивные методы  определения резус статуса плода базируются на выделении циркулирующей внеклеточной ДНК плода в периферической крови матери.
7. Госпитализация для родоразрешения - беременных с резус сенсибилизацией и у плода выявляется ГБ - необходима в 34-36 недель. (при сенсибилизации по АВО системе – в 36- 38 недель). Если выявляется отечная форма ГБ и нет возможности заменного переливания крови плоду путем кордоцентеза – необходимо родоразрешение в более ранние сроки.

 

Лечение ГБ

 

До настоящего времени  этиопатогенетических методов лечения ГБ плода в начальной стадии не существует.

Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не проводят. Сегодня признаны неэффективными методы, которые снижают степень сенсибилизации (уровень титра антител) во время беременности: неспецифическая десенсибилизирующая терапия, трансплантация кожного лоскута  от супруга, гемосорбция, плазмаферез.

 

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения  тяжелых форм ГБ является проведение внутриутробного переливания  (ВПК)отмытых фильтрованных эритроцитов донора  в вену пуповины под ультразвуковым контролем.

 

ВПК плода у повышает уровень гемоглобина и гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ и позволяет пролонгировать беременность.

 

В межобластном центре медицинской генетики и пренатальной диагностики  ( г. Кривой Рог) успешно осуществляются фетальные гемотрансфузии фильтрованной  эритроцитарной массы, которые  оказывают высокую эффективность в лечении ГБ и коррекции тяжелой анемии плода.

 

Врач УЗД Областной медико-генетической консультации центра планирования семьи и репродукции человека  Херсонской областной клинической больницы Жекова Л.Н.